Онкологические заболевания

[+Habibi 7,618]

1. Общие моменты:чем отличаются злокачественные опухоли от доброкачественных

Злокачественные — опухоль растет агрессивно, прорастая в окружающие ткани, разрушая их. Клетки низкодифференцированы — то есть не похожи ни на какие нормальные клетки организма, грубо говоря, просто мессиво из атипичных клеток. Такие клетки не могут выполнять никакие функции. Они просто бесконтрольно размножаются.Переносятся по организму — это и называется метастазирование. 

Доброкачественные — растут, отодвигая другие ткани, дифференцированы. То есть, под микроскопом можно определить, что это за клетки. Часто могут выполнять свои прямые функции — продуцировать гормоны (если опухоль в железе). Опухоль растет медленнее. Если такая опухоль ничего не продуцирует и ни на что не давит — то может расти долго. 

Злокачественные опухоли в свою очередь — это очень разнородная группа заболеваний. С разным развитием, прогнозом, принципами лечения. Это одна из причин, почему единое лекарство в онкологии маловероятно. Уж слишком разные группы опухолей отличаются между собой.

Минутка занудства: Рак не синоним злокачественной опухоли в русской терминологии. Рак — это только опухоли из определенных тканей — эпителиальных (этот термин относится не только к коже).
Например, термин "рак крови" неверный, это бытовое выражение. Врач, который так говорит, — двоечник. Злокачественное заболевание крови — это лейкоз. 

Далее в основном про злокачественные опухоли:

2. Диагностика. 

Считается, что если у человека начались боли или жалобы, то это уже точно не начальные стадии злокачественного заболевания. Поэтому выявлять надо до жалоб! 

Для многих видов опухолей есть тесты в виде определения онкомаркеров.
Например, для рака простаты — это PSA. Дешевый анализ крови, который желательно периодически делать после 40. 
Для рака легких существует множество анализов на маркеры. 

Опухоли ЖКТ выявляются с помощью инвазивных методов: колоноскопия и фиброгастроскопия. Здесь уже периодически не поделаешь особо. Впрочем, анализы на онкомаркеры и для этой группы опухолей тоже есть. 

Окончательный диагноз ставится на основании гистологического анализа опухоли (патологоанатом смотрит ткань опухоли под микроскопом)

3. От чего зависит прогноз заболевания.
От огромного числа факторов: локализация опухоли, степень дифференцировки клеток опухоли (чем менее, тем хуже), на какой стадии начали лечение, особенности самой опухоли — есть опухоли, чувствительные к собственным гормонам. То есть, организм собственными гормонами стимулирует развитие опухоли. И много еще чего. 

4. Лечение 

Оперативное: если позволяет локализация. Это может быть классическая операция (скальпелем) или альтернативные методы — криоабляция, например (воздействие низкими температурами на ткань опухоли).

Химиотерапия: по сути это введение в организм сильнейших ядов, которые воздействуют на клетки опухоли. Эти яды могут мешать клеткам делится (тогда это цитостатический механизм действия) или просто убивать эти клетки (цитотоксический механизм). Групп препаратов достаточно много (больше десяти точно), у каждой группы свои плюсы минус и предпочтительные виды опухолей для применения. Часто сочетают препараты из разных групп (комбинированная терапия) или могут назначать в монорежиме (один препарат)

Кстати, если опухоль операбельная — тогда перед операцией могут назначить несколько курсов химии для уменьшения опухоли, чтобы удобнее было оперировать. А после операции уже идет дальнейшее лечение. 

Химиотерапия назначается курсами. Курс (он же cycle по–английски) — это чаще всего 21 или 28–ми дневный период, где сам препарат(ы) вводятся в определенные дни в зависимости от выбранной схемы, например:
— только на 1–й день цикла
— 1–й и 8–й день цикла
— 1–й, 8–й и 15–й дни цикла 

Человека не лечат бесконечно, естественно. После определенного количества курсов делается КТ или МРТ (если это опухоль в тканях, а не крови, конечно же), чтобы посмотреть, реагирует ли опухоль на лечение (если она изначально была неоперабельная) или не вернулась ли опухоль (если она была удалена). В качестве примера один из видов операбельного рака легких: 4 курса до операции, операция, 4–6 курсов после, контроль эффективности. 

Далее: если КТ/МРТ показывает неэффективность, то меняют выбирают другие группы препаратов (в идеале) и начинают по новой. Для каких–то видов опухолей эффективность лечения определяют также и по уровню онкомаркеров.

Раз химиотерапия убивает клетки опухоли, то логично, что она действует и на быстро делящиеся клетки у человека — это клетки крови и клетки в волосяных фолликулах. Отсюда и побочные эффекты — лейкопения, анемия, тромбоцитопения и выпадения волос. Плюс еще тошнота и рвота, причиной которых является действие препаратов на рвотный центр в головном мозге. Фармгиганты вкладывают миллиарды в разработку препаратов для борьбы с такими побочными эффектами. Это сладкий кусок пирога. Результат — противорвотные препараты и различные стимуляторы продукции клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов). 

Иммунотерапия: стимуляция иммунной системы пациента для борьбы с опухолью.

Например, препараты, которые блокируют PD–1. PD–1 — это рецептор на поверхности иммунных клеток. Воздействие на этот рецептор со стороны клеток организма приводит к снижению активности клеток иммунной системы. Происходит же это воздействие с помощью так называемых PD–L1 и PD–L2 — белков на поверхности других (не иммунных) клеток. Это абсолютно нормальный процесс в организме, часть сложной системы иммунитета. Проблема в том, что клетки опухоли тоже этим механизмом пользуются, тем самым мешая иммунной системе реагировать на опухоль. Что делать? А надо блокировать или PD–1 или PD–L1/L2. Сейчас в разработке находятся десятки препаратов для этого, на разных стадиях разработки. 
Надо сказать, что иммунотерапия — это сложно (мы пытаемся регулировать сложнейшую иммунную систему) и дорого. Дорого, потому что блокаторы PD–1 рецепторов представляют собой моноклональные антитела. А их производство и исследование сложнее, чем препаратов химического синтеза. 
Иммунотерапия — это также и опасно, потому что препараты вызывают прямо иммунный шторм в организме. 

В авангарде сейчас также CAR–T клеточная терапия — у пациента забираются T–лимфоциты, генетически модифицируются и отправляются обратно на борьбу с опухолью. Суть модификации — на поверхности лимфоцита появляется CAR — рецептор, который помогает лимфоциту находить и атаковать клетки опухоли. Препаратов пока одобрено всего несколько, но это самое начало развития этого направления. 

Гормонотерапия

В чем суть: есть опухоли, рост которых стимулируется гормонами (рак молочной железы, рак простаты). Поэтому такая терапия пытается снизить стимуляцию опухоли со стороны гормонов.
Пример: рост опухоли простаты стимулируется тестостероном. Значит надо действие тестостерона выключить. Как это можно сделать? 
— хирурургическая кастрация (удаление яичек)
— химическая: препараты, которые или снижают выработку тестостерона или блокируют рецепторы к тестостерону на клетках опухоли. 

Стоит упомянуть, что рак простаты на ранней стадии только гормонотерапией и лечится часто. Без химиотерапии даже. 

Лучевая терапия:

Воздействие на опухоль различными видами излучения. Часто идет все–таки в дополнение к остальным видам лечения.

Из интересного: самый авангард — тяжелая ионная терапия. Это терапия эффективней стандартной лучевой, при которой доза облучения по мере погружения снижается. А здесь высокоточное воздействие, добирается до труднодоступных мест (спинной мозг, кишечник) Центров лечения пока не больше 20 уже построенных и на стадии строительства. В Японии уже семь. 

Таргетная терапия

Это терапия, которая воздействует непосредственно на процессы деления и роста опухолевых клеток, вмешиваясь в эти процессы на клеточном уровне. 
Можно еще дальше классифицировать:

small molecule drug (не знаю, как корректно по–русски) — низкомолекулярные вещества, которые проникают внутрь клетки и вмешиваются в процессы роста и размножения.

Моноклональные антитела — действуют извне, связываясь с раковой клеткой. Есть разные виды по механизму: могут привлекать собственные иммунные клетки (см.иммунотерапия) для уничтожения опухоли; могут блокировать рост раковых клеток; могут блокировать рост кровеносных сосудов, которые питают опухоль; могут блокировать действие гормонов на опухоли, чувствительные к гормонам (см. гормонотерапия)
Ну то есть, иммунотерапию и гормонотерапию можно считать таргетной. 

Если подводить итог: в современной онкологии накопилось много вариантов комбинирования лечения. Часто дело просто упирается в финансирование. Все современное лечение стоит дорого. Стоимость годового курса может легко составлять десятки тысяч долларов. Но это уже другая история.